Trzepotanie przedsionków jest częstym zaburzeniem rytmu serca, spotykanym wśród 10% osób z częstoskurczami nadkomorowymi. Najskuteczniejszym sposobem leczenia trzepotania przedsionków jest ablacja, czyli uszkodzenie ogniska nadającego sercu niewłaściwy rytm. W razie niepowodzenia ablacji stosuje się leki antyarytmiczne lub łączy obie metody.
Przyczyn trzepotania przedsionków jest kilka. Dochodzi do niego między innymi wskutek powolnego, ale wciąż postępującego procesu przebudowy przedsionków w wyniku chorób strukturalnych serca (np. przetrwałego otworu międzyprzedsionkowego, wad zastawkowych) i nadciśnienie tętniczego. Trzepotanie przedsionków często rozwija się również u osób z niewydolnością serca, chorobą wieńcową, po zawale lub operacji na sercu, a także w wyniku chorób pozasercowych, np. nadczynności tarczycy i przewlekłej choroby płuc. Trzepotanie przedsionków często współistnieje z ich migotaniem lub prowadzi do jego rozwoju, jeśli nie jest leczone. Rozróżnienie obu arytmii, możliwe przede wszystkim na podstawie badania EKG, jest kluczowe dla właściwej terapii.
Jakie są objawy trzepotania przedsionków?
Arytmie przedsionkowe, w tym trzepotanie przedsionków, są przeważnie niegroźne dla życia, znacznie za to pogarszają jego jakość. Najczęściej spotykanym symptomem trzepotania przedsionków jest kołatanie serca. Chorzy skarżą się również na duszność, osłabienie, a nawet ból w klatce piersiowej. Jeśli choroba nie jest zbyt zaawansowana, może jednak nie dawać żadnych objawów.
Trzepotanie przedsionków w EKG
- Trzepotanie przedsionków rozpoznaje się, gdy występuje szybki, na ogół regularny rytm przedsionków o częstości 250–350/min
- W zapisie EKG brak linii izoelektrycznej między pobudzeniami przedsionków
- Rytm komór może być regularny, jeśli utrzymuje się stały blok AV (np. 2:1), jednak może tez być zupełnie nieregularny
- Najczęściej występuje przewodzenie z przedsionków do komór w stosunku od 4:1 do 2:1
- W typowym trzepotaniu przedsionków w zapisie EKG występują ujemne fale F o kształcie zębów piły, głównie w odprowadzeniach znad ściany dolnej (II, III, aVF), oraz przeważnie dodatnie wychylenie w odprowadzeniu V1
- W typowym odwróconym trzepotaniu przedsionków w odprowadzeniach II, III i aVF obserwujemy natomiast szerokie dodatnie fale F, które w V1 przyjmują wychylenie ujemne
- W atypowym trzepotaniu przedsionków rytm wynosi ponad 240/min, ale w kształcie załamków w EKG nie widać wyżej wymienionych regularności – jest to arytmia niemiarowa.
- Przy bloku 2:1 identyfikacja załamków P może być trudna; pomocny bywa wówczas masaż zatoki szyjnej
- Odstęp QRS zwykle nie wskazuje na zaburzenia, jednak może wystąpić blok odnogi peczka Hisa
- Zespół QRS trwa krócej niż 120 ms
- Odstęp PR na ogół jest regularny.
Należy pamiętać, że trzepotanie często współwystępuje z migotaniem. Każda z tych arytmii ma przy tym inne podłoże, a więc wymaga całkiem innego leczenia. Dlatego konieczna jest bardzo dokładna analiza zapisu EKG. Jedną z podstawowych różnic jest lokalizacja arytmii: trzepotanie przedsionków jest w niemal 100% procentach arytmią prawoprzedsionkową, migotanie przedsionków zaś jest zwykle arytmią lewoprzedsionkową.
Leczenie trzepotania przedsionków
Wstępnym leczeniem, polegającym na przerwaniu napadu trzepotania, jest najczęściej kardiowersja (przywrócenie prawidłowego, czyli zatokowego, rytmu serca za pomocą elektrycznej stymulacji mięśnia sercowego). Czasem musi być poprzedzona farmakoterapią – na przykład przy dużym ryzyku oderwania się z przedsionka skrzepu, który mógłby spowodować udar mózgu. Z kolei w łagodniejszych przypadkach leczenie można rozpocząć od stosowania leków antyarytmicznych. Po takim wstępnym ustabilizowaniu rytmu można przejść do leczenia mającego na celu stałe przywrócenie prawidłowej pracy serca.
I tutaj pojawia się rola mechanizmu powstawania trzepotania przedsionków. Aż 95% przypadków tej arytmii wynika z obecności pętli pobudzenia nawrotnego w prawym przedsionku, krążącej wokół pierścienia trójdzielnego. Ponieważ newralgicznym obszarem dla utrzymania się arytmii jest rejon między ujściem żyły głównej dolnej a zastawką trójdzielną, ablacja (wytworzenie w sercu niewielkich blizn, które mają zatrzymać przewodzenie nieprawidłowych pobudzeń) w tym obszarze przynosi niemal stuprocentową skuteczność i całkowite wyleczenie u osób z tym mechanizmem powstawania arytmii. Stąd też wynika podział trzepotania przedsionków na typowe (zależne od cieśni trójdzielno-żylnej) i nietypowe (niezależne od tego obszaru).
Atypowe postacie na ogół wiążą się z bliznami po zabiegach kardiochirurgicznych lub z wrodzonymi wadami serca. Ich podłoże może się znajdować zarówno w prawym, jak i lewym przedsionku i dużo trudniej o jego dokładną lokalizację niż w typowym trzepotaniu przedsionków. Dlatego klasyczna metoda ablacji nie wystarcza. Najnowocześniejszą metodą, która ułatwia to zadanie, jest mapowanie trójwymiarowe. Pozwala ona nie tylko odnaleźć źródło arytmii, ale i przeprowadzić ablację tak, aby nie uszkodzić prawidłowych struktur serca.