Częstoskurcz komorowy to zaburzenie rytmu serca, w którym występują trzy lub więcej następujące po sobie kolejno pobudzenia pochodzące z komór, o częstotliwości ≥100/min. Najczęściej, bo aż w 90%, występuje u osób z niewydolnością serca wywołaną np. niedokrwieniem czy przerostem jam serca. Jednak częstoskurcz komorowy stwierdza się też u około 10% osób bez strukturalnej choroby serca.
Rozpoznanie częstoskurczu komorowego
Podstawą rozpoznania częstoskurczu komorowego jest badanie elektrokardiograficzne (EKG), ale bardzo ważne jest również ustalenie, czy pacjent ma chorobę strukturalną serca, taką jak choroba wieńcowa, niedokrwienie, choroby zastawek, stan po zawale czy pomostowaniu aortalno-wieńcowym, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia przerostowa i rozstrzeniowa. Obecność tego typu chorób serca znacznie zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania częstoskurczu komorowego. Jest on bowiem stwierdzany tylko u 10% osób bez choroby strukturalnej serca. Przeważnie są to osoby młode i mogą one mieć zarówno łagodne, jak i groźne komorowe zaburzenia rytmu. A zatem w rozpoznaniu częstoskurczu komorowego najistotniejsze jest badanie EKG, ale konieczne są także badanie podmiotowe i przedmiotowe, mogą też być konieczne dodatkowe badania.
Badanie EKG
Najbardziej przydatne w diagnostyce jest EKG wykonane w trakcie zaburzeń rytmu. Jeśli częstoskurcz występuje rzadko i trwa krótko, potrzebny jest długotrwały zapis – np. Holter EKG. W dużym przybliżeniu można powiedzieć, że częstoskurcz komorowy pozwala stwierdzić obecność szerokich zespołów QRS (w odróżnieniu od częstoskurczu nadkomorowego, który cechują wąskie zespoły QRS), ponieważ częstoskurcz komorowy stanowi około 80% wszystkich rodzajów częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS.
Typowe częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS występują przy rytmie komór szybszym niż 100/min, innym niż zatokowy, i co najważniejsze – zespoły QRS przekraczają 120 ms. Jeśli interpretacja zapisu EKG nasuwa wątpliwości, do czasu ustalenia innej diagnozy należy założyć, że częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest częstoskurczem komorowym. Ma to znaczenie m.in. w leczeniu (leczenie stosowane w nadkomorowych zaburzeniach rytmu serca może być szkodliwe dla pacjentów z częstoskurczem komorowym).
Pewnym kryterium rozpoznania częstoskurczu komorowego w EKG jest rozkojarzenie komorowo-przedsionkowe: rytm komór powinien być szybszy niż rytm przedsionków. Rozkojarzenie to może być trudne do zauważenia, ponieważ załamki P bywają ukryte – lepiej widoczne są w odprowadzeniach znad ściany dolnej lub przy położeniach elektrod kończynowych w modyfikacji Lewisa.
Na rozpoznanie częstoskurczu komorowego z dużym prawdopodobieństwem wskazuje nietypowe wychylenie osi elektrycznej zespołów QRS (od -90 do ±180°), zarówno w obecności bloku prawej, jak i lewej odnogi pęczka Hisa. Rozpoznanie to niemal całkowicie potwierdza dominujące wychylenie ujemne zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych, o ile wystąpi – obserwuje się je bowiem u co piątego pacjenta z częstoskurczem komorowym.
Klasyfikacja częstoskurczów komorowych
Ze względu na czas trwania pojedynczego epizodu częstoskurcze komorowe dzielimy na:
- nieutrwalone, ustające samoistnie bez znacznych objawów (składające się z ≥3 kolejnych pobudzeń komorowych, ustępujący samoistnie w ciągu do 30 s)
- utrwalone (przetrwałe), trwające ponad 30 sekund lub wywołujące poważne objawy, takie jak omdlenie.
Ze względu na częstość występowania częstoskurcze komorowe dzielimy na:
- napadowe (do 50% czasu doby)
- ustawiczne (powyżej 50% czasu doby) – mogą one doprowadzić do rozwoju lub progresji niewydolności serca.
Ze względu na kształt zespołów QRS częstoskurcze komorowe dzielimy na:
- jednokształtne (monomorficzne) – gdy wszystkie zespoły QRS mają jednakowy kształt
- wielokształtne (polimorficzne) – gdy każdy zespół QRS ma inny kształt
- pleomorficzny – gdy występuje więcej niż jeden stabilny kształt zespołów QRS
- torsade de pointes – polimorficzny częstoskurcz komorowy u chorych z wydłużeniem QT/QTc, w którym występuje skręcanie się zespołów QRS wokół linii izoelektrycznej
- dwukierunkowy – w którym oś elektryczna zespołów QRS zmienia się z pobudzenia na pobudzenie.
Objawy częstoskurczu komorowego
Krótkie epizody częstoskurczu komorowego bywają bezobjawowe. Objawowy częstoskurcz komorowy wywołuje odczuwalnie szybką i silną czynność serca, osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy i omdlenia, a w najcięższych przypadkach zatrzymanie akcji serca i śmierć. Najbardziej niebezpiecznym, ale i rzadkim (częściej występującym podczas leczenia szpitalnego z uwagi na dodatkowe choroby i intensywną farmakoterapię) typem częstoskurczu komorowego jest torsade de pointes. Może się przejawiać kołataniem serca, zawrotami głowy, utratą przytomności, a nawet nagłą śmiercią.
Leczenie
Leczenie w stanach nagłych, np. przy utracie przytomności, polega na natychmiastowej kardiowersji bądź defibrylacji. Natomiast długoterminowe leczenie częstoskurczów komorowych zależy przede wszystkim od ich przyczyny i od rokowania chorego. Podczas wyboru właściwego leczenia komorowych zaburzeń rytmu i prewencji nagłej śmierci sercowej, lekarz kardiolog musi uwzględnić:
- choroby współistniejące
- leki aktualnie przyjmowane przez pacjenta (niektóre leki działają proarytmicznie, więc leczenie arytmii może polegać na ich zmianie)
- ryzyko stwarzane przez arytmię (stopień zagrożenia nagłym zgonem sercowym)
- stosunek korzyści do ryzyka w związku z potencjalnym leczeniem (należy wybrać leczenie, które nie będzie stwarzać ryzyka dla chorego albo to ryzyko będzie mniejsze niż ryzyko stwarzane przez arytmię).
Spośród leków najbardziej skuteczne i bezpieczne są beta-adrenolityki, ale wybór optymalnej terapii powinien być dostosowany do konkretnego chorego. Leczenie za pomocą implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów zapobiega nagłym zgonom i wydłuża życie pacjentom z grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego (o ile u pacjenta nie występują inne stany znacznie ograniczające oczekiwaną długość dalszego życia). Na ogół skuteczną metodą, zapobiegającą nawrotom częstoskurczu, jest ablacja bezcewnikowa. Rzadziej stosuje się metody chirurgiczne. Jest to konieczne np. wtedy, gdy przyczynę częstoskurczu komorowego stanowi tętniak aorty. Chirurgiczne usunięcie tętniaka całkowicie eliminuje komorowe zaburzenia rytmu (choć tego typu operacja, jako że dotyczy aorty, wiąże się z ryzykiem).