Jednym z zaburzeń rytmu serca jest częstoskurcz nadkomorowy. To rodzaj arytmii charakteryzujący się nieprawidłowym rytmem pracy serca. Jego częstotliwość wynosi powyżej 100 uderzeń/min. Czym jest, jak go rozpoznać i jakie są rodzaje częstoskurczów? O tym wszystkim w tekście poniżej.
Częstoskurcz nadkomorowy
Częstoskurcz nadkomorowy może występować u zdrowych osób (bywa wrodzony) lub rozwinąć się na skutek chorób takich jak choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze lub nadczynność tarczycy. Może też wynikać z nadużywania alkoholu lub innych toksyn. Nieprawidłowe pobudzenia odpowiedzialne za częstoskurcze pochodzą z obszarów serca położonych powyżej komór, czyli z przedsionków i węzła przedsionkowo-komorowego. Mechanizm powstawania tych arytmogennych bodźców zależy od rodzaju częstoskurczu nadkomorowego.
Częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym oraz częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy, stanowiące razem 90% przypadków częstoskurczu nadkomorowego, są wywoływane przez pobudzenia generowanie w tzw. mechanizmie pobudzenia zwrotnego. Mamy z nim do czynienia, gdy w sercu występują zamknięte pętle przewodzenia, po których krążą te same impulsy elektryczne, wielokrotnie pobudzając serce. Prowadzi to do nieprawidłowego przyspieszenia częstości rytmu serca.
Częstoskurcz przedsionkowy najczęściej powstaje na skutek wewnętrznego automatyzmu komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów). Samoistnemu pobudzeniu mogą ulegać kardiomiocyty uszkodzone przez niedotlenienie, np. na skutek zawału. Częstoskurcz przedsionkowy najczęściej spowodowany jest chorobami serca, płuc, tarczycy, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, przedawkowaniem niektórych leków i nadużyciem alkoholu.
W oparciu o obszar pochodzenia pobudzeń wywołujących arytmię, nadkomorowe częstoskurcze dzielimy na:
Częstoskurcze przedsionkowe
- Tachykardia zatokowa (ST): fizjologiczna tachykardia zatokowa, nieadekwatna tachykardia zatokowa (IST), nawrotny częstoskurcz zatokowy
- Częstoskurcz przedsionkowy (AT): ogniskowy, wieloogniskowy oraz z dużej pętli nawrotnej
- Migotanie przedsionków (AF)
- Trzepotanie przedsionków.
Częstoskurcze z łącza przedsionkowo-komorowego:
- Nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT): typowy i atypowy
- częstoskurcze z łącza przedsionkowo‑komorowego nieoparte na mechanizmie reentry, m.in. ogniskowy częstoskurcz węzłowy (JET).
Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT):
- ortodromowy
Rozpoznanie częstoskurczów nadkomorowych
Częstoskurcze nadkomorowe sprawdza się w badaniu EKG, w przeważającej większości (80% przypadków) rozpoznaje się, gdy zespół QRS trwa krócej niż 120 ms (mówi się wówczas o tzw. wąskim zespole QRS). Jednak częstoskurcze nadkomorowe mogą mieć również szerokie zespoły QRS. Są to częstoskurcze nadkomorowe z zaburzeniem przewodzenia (15% przypadków) lub częstoskurcze z przewodzeniem zstępującym (antegrade) przez szlak dodatkowy (5%). Częstoskurcze niemiarowe zazwyczaj wykazują zmienny kształt załamka P i zmienne odstępy PP, RR i PR.
W częstoskurczu przedsionkowym lub nietypowym nawrotnym węzłowym częstoskurczu przedsionkowo-komorowym występuje zmiana długości cyklu czynności komór poprzedzona zmianą długości cyklu przedsionków. Natomiast zmiana długości cyklu czynności komór poprzedzająca zmianę cyklu pracy przedsionków wskazuje raczej na typowy nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy lub nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy.
Rozpoznanie częstoskurczu przedsionkowego wyklucza stwierdzenie stałego odstępu w przewodzeniu komorowo-przedsionkowym przy występowaniu zmiennych odstępów RR. W różnicowaniu częstoskurczów istotne jest również m.in. stwierdzenie, czy załamki P są widoczne i czy odstępy RP są krótkie, czy długie. Poniżej omówimy najważniejsze rodzaje częstoskurczów.
Tachykardia zatokowa
Tachykardia zatokowa (ST) wynika ze wzmożonego napięcia układu współczulnego np. na skutek stresu lub wysiłku fizycznego. Fizjologiczny rytm serca (tzw. rytm zatokowy, nadawany przez węzeł zatokowy) jest w niej przyspieszony powyżej 100 uderzeń na minutę. Występują ujemne załamki P w aVR i dodatnie w I i II.
Nieadekwatna tachykardia zatokowa
Częstość pracy serca w nieadekwatnej tachykardii zatokowej (IST) jest niezwiązana z aktywnością układu autonomicznego lub do niej nieadekwatna. Warunkiem rozpoznania nieadekwatnej tachykardii zatokowej są: rytm wynoszący 100–160 pobudzeń na minutę, obecność załamka P przed każdym zespołem QRS o osi i kształcie identycznym z załamkiem P rytmu zatokowego oraz wykluczenie innych przyczyn tachykardii. Charakterystyczne są również: tendencja do tachykardii zatokowej ciągu dnia i normalizacją rytmu w ciągu nocy oraz nienapadowy charakter.
Nawrotny częstoskurcz zatokowy
Fala reentry (pobudzeń krążących) zawiera się w obrębie węzła zatokowego lub znajduje się w jego ścisłym sąsiedztwie. Kształt załamków P jest podobny do prawidłowego. Częstotliwość załamków P mieści się w zakresie 100–150/min, a częstoskurcz ma charakter napadowy.
Ogniskowy (jednokształtny) częstoskurcz przedsionkowy
Częstość rytmu przedsionków mieści się w zakresie 100–250/min przy odstępie PQ >100 ms. Między załamkami P, mającymi taki sam kształt, występuje linia izoelektryczna. Częstoskurcz może być niemiarowy, zwykle samoistnie zaczyna się i kończy. Kształt załamków P może wskazać pochodzenie arytmii i przewidywane miejsce ablacji. Inaczej niż w tachykardii zatokowej, stosunek załamków P do zespołów QRS może być różny.
Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy
Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy pochodzi z co najmniej 3 ognisk ektopowych (tj. miejsc innych niż fizjologiczne), co decyduje o tym, że załamki P mają różny kształt, rytm jest niemiarowy, a odstęp PQ zmienny. Częstą przyczyną tego rodzaju częstoskurczu są hipoksja i kwasica.
Trzepotanie przedsionków
Arytmię tę wywołują duże i stabilne pętle reentry zajmujące nieraz duży obszar tkanki przedsionka. Trzepotanie przedsionków rozpoznaje się, gdy występuje szybki, na ogół regularny rytm przedsionków o częstości 250–350/min, a w zapisie EKG brak linii izoelektrycznej między pobudzeniami przedsionków. Nie jest to jednak obraz charakterystyczny wyłącznie dla trzepotania przedsionków, ponadto trzepotanie często współwystępuje z migotaniem, a każda z tych arytmii powstaje w innym mechanizmie i wymaga całkiem innego leczenia. Dlatego konieczne jest dalsze różnicowanie na podstawie zapisu EKG. Jedną z podstawowych różnic jest lokalizacja arytmii: trzepotanie przedsionków jest arytmią prawoprzedsionkową, migotanie przedsionków zaś jest zwykle arytmią lewoprzedsionkową.
Najczęściej (90% przypadków) w typowym trzepotaniu przedsionków w zapisie EKG występują ujemne fale F o kształcie zębów piły, głównie w odprowadzeniach II, III, aVF, oraz przeważnie dodatnie wychylenie w odprowadzeniu V1. W typowym odwróconym trzepotaniu przedsionków w odprowadzeniach II, III i aVF obserwujemy natomiast szerokie dodatnie fale F, które w V1 przyjmują wychylenie ujemne. W atypowym trzepotaniu przedsionków rytm wynosi ponad 240/min, ale w kształcie załamków w EKG nie widać wyżej wymienionych regularności – jest to arytmia niemiarowa.
Migotanie przedsionków
W EKG widoczna jest bardzo szybka i nieregularna czynność przedsionków (> 350–600/min). Co któryś skurcz przedsionka jest przewiedziony do komory, dlatego również czynność komór jest nieregularna. Czynność komór w migotaniu przedsionków może być szybka, prawidłowa lub wolna. Podłoże elektrofizjologiczne migotania przedsionków stało się ostatnio obiektem licznych badań i doniesień naukowych. W EKG występuje całkowita niemiarowość, brak załamków P (zastąpione falą F).
Nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT)
To najczęstsza, a zarazem najbardziej złożona forma napadowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS. Charakterystyczne jest regularne, szybkie bicie serca, mające nagły początek i koniec. Rytm najczęściej jest miarowy, o częstości 150–200/min. Do wystąpienia arytmii konieczna jest obecność drogi wolnej i szybkiej w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego, znacznie różniących się czasem refrakcji (najkrótszym odstępem, w jakim można je pobudzić dwukrotnie). Drogi te (w różnych konfiguracjach) tworzą pętlę reentry, po której krążą impulsy elektryczne. Wsteczne załamki P (ujemne w II, III, aVF, dodatnie w aVR) zwykle ukryte są w zespołach QRS. Pewne rozpoznanie częstoskurczu węzłowego można postawić tylko na podstawie badania elektrofizjologicznego.
Ogniskowy częstoskurcz węzłowy
W tego rodzaju arytmii występuje ognisko w węźle AV lub pęczku Hisa, które nadaje rytm w zakresie 110–250/min. Najczęściej obserwuje się rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Załamki P mogą być ukryte w zespołach QRS.
Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT)
Częstoskurcz ten jest spowodowany dodatkowym szlakiem przewodzenia między przedsionkami a komorami, w wyniku którego zawiązuje się pętla reentry. Podczas rytmu zatokowego szybkie przewodzenie przez szlak dodatkowy zobrazowane jest pod postacią skrócenia odstępu PQ przez falę delta w zespole QRS. Wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego wyklucza AVRT, jednak pełną diagnostykę umożliwia dopiero badanie elektrofizjologiczne.
Najczęstszą postacią tej arytmii jest ortodromowy AVRT, w którym aktywacja komór zachodzi poprzez węzeł AV, zaś wsteczne pobudzenie przedsionków – przez szlak dodatkowy. W zapisie EKG widoczne są ujemne wsteczne załamki P w II, III i aVF, dodatnie w aVR i wąskie zespoły QRS o prawidłowym kształcie. W rzadziej występującym antydromowym AVRT kierunek pętli reentry jest odwrócony i komory aktywowane są przez szlak dodatkowy, czego efektem jest miarowy częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (co nietypowe dla arytmii nadkomorowych).