Czym jest zawał i jakie działania są kluczowe przy jego podejrzeniu? Zastanówmy się jakie znaczenie ma szybkie wykonanie badania EKG i czy dzięki niemu można rozpoznać zawał? W tym artykule przedstawimy również rodzaje zawałów z uwzględnieniem umiejscowienia obszaru martwicy i charakterystyczne dla nich zmiany w EKG.
Zawał serca i jego rodzaje
Zapis elektrokardiograficzny w zawale serca ma podstawowe znaczenie. Pokazuje nie tylko, czy zawał jest świeży, czy przebyty, czy przebiega z uniesieniem odcinka ST(STEMI), czy bez niego (NSTEMI), ale i wskazuje rejon, w którym serce zostało uszkodzone w wyniku niedokrwienia.
Tętnice wieńcowe oplatają mięsień sercowy niczym wieniec i dostarczają do komórek serca utlenowaną krew wraz z substancjami odżywczymi. Największe z nich to prawa tętnica wieńcowa, gałąź przednia zstępująca lewej tętnicy wieńcowej i gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej. Każda tętnica zwykle zaopatruje w krew więcej niż jeden rejon serca. Dlatego w razie niedostatecznego napływu krwi przez tętnice wieńcowe (np. gdy skrzeplina zamknie światło tętnicy) w zapisie EKG u osób z zawałem serca widać zmiany charakterystyczne dla kilku obszarów. Warto pamiętać, że obraz elektrokardiograficzny mogą zakłócać różne zaburzenia lub wady serca, co utrudnia interpretację. Dodatkowo u każdego człowieka położenie tętnic wieńcowych jest nieco inne, dlatego obszary niedokrwienia w wyniku zamknięcia tej samej tętnicy mogą się różnić u poszczególnych osób.
Można jednak wyróżnić kilka ogólnych prawidłowości w zapisie EKG. U osób z podejrzeniem zawału serca kluczowe znaczenie ma szybkie (do 10 minut od kontaktu z chorym) przeprowadzenie badania EKG, aby było widać tzw. ewolucję zawału – zmiany w zapisie zachodzące wraz z postępem uszkodzenia. Stosuje się 12-odprowadzeniowe (z 12 elektrodami), czyli standardowe EKG, lub EKG rozszerzone o dodatkowe odprowadzenia przedsercowe. W zależności od obszaru dotkniętego martwicą zmiany w EKG pojawiają się w następujących odprowadzeniach:
Ściana przednia – odprowadzenia V3-V4
Ściana dolna – odprowadzenia II, III, aVF
Ściana boczna – odprowadzenia I, aVL, V5-V6
Przegroda międzykomorowa – odprowadzenia V1-V2
Ściana tylna – odprowadzenia V7-V9, zmiany lustrzane w odprowadzeniach V1-V2.
Przejdźmy teraz do omówienia poszczególnych typów zawału ze względu lokalizację obszaru niedokrwienia.
Zawał ściany przedniej
Zawał ściany przedniej praktycznie nigdy nie występuje w izolacji. Zwykle towarzyszą mu zawał przegrody (zawał przednio-przegrodowy), zawał ściany bocznej lub oba jednocześnie. W tej ostatniej sytuacji mówimy o zawale rozległym przednim (czyli zawale przednio-przegrodowym, który obejmuje również ścianę boczną).
Zawał rozległy przedni występuje często i wiąże się z poważniejszym rokowaniem. W odróżnieniu go od zawału przednio-przegrodowego pomaga stwierdzenie obecności zmian lustrzanych. Często występują one w zawale rozległym przednim w odprowadzeniach II, III i aVF, natomiast nie występują w zawale przednio-przegrodowym (nieobejmującym ściany bocznej).
Zawał ściany bocznej
Ten rodzaj zawału może występować samodzielnie lub w połączeniu z innymi rodzajami zawału, najczęściej ściany dolnej (zawał dolno-boczny) lub przedniej (przednio-boczny) i rozległym przednim, a także zawałom prawej komory i ściany tylnej. W zawałach ściany bocznej występują zmiany lustrzane w odprowadzeniach II, III i aVF.
Zawał ściany dolnej
Ten typ zawału często współwystępuje z wyżej wymienionym zawałem ściany bocznej (zawał dolno-boczny), ściany tylnej lub prawej komory. Powoduje zmiany w odprowadzeniach II, III i aVF, V5-V6, a jeżeli sięga do ściany wysokiej bocznej, również w odprowadzeniach I i aVL. Zmiany lustrzane mają postać obniżenia odcinka ST w I i aVL. Jeśli strefa zawału sięga daleko ku przodowi, zmiany odcinka ST będą widoczne również w odprowadzeniach V2-V4.
Zawał ściany tylnej
Ten rodzaj zawału często występuje łącznie z zawałem ściany dolnej. W standardowym, 12-odprowadzeniowym zapisie EKG do zdiagnozowania zwału ściany tylnej wystarcza stwierdzenie lustrzanych zmian w odprowadzeniach V1 i V2. Są to:
- wysokie i szerokie za lamki R
- obniżenie odcinka ST
- dodatnie załamki T w odprowadzeniach V1 i V2.
Pogłębieniu diagnostyki służą dodatkowe odprowadzenia znad ściany tylnej: V7-V10.
Zawał koniuszkowy
Zawał koniuszkowy powstaje na skutek niedrożności dużej, dominującej prawej tętnicy wieńcowej. W EKG widoczne są wtedy zmiany w odprowadzeniach III, aVF, aVL i V2-V6.
Zawał prawej komory
Zawały prawej komory przebiegają odmiennie od innych rodzajów zawałów i wymagają innego leczenia. Kiedy przestaje pracować prawa komora, krew napływa do lewej komory tylko dzięki powrotowi żylnemu. Przedsionki ułatwiają to w niewielkim stopniu. Aż 97% przypadków zawału prawej komory towarzyszy zawał ściany dolnej. Wiąże się to z poważniejszym rokowaniem. W rozpoznaniu zawału prawej komory pomagają dodatkowe odprowadzenia przedsercowe: odprowadzenia prawokomorowe V4R, V5R i V6R.
W EKG (oprócz cech zawału ściany dolnej, jeśli jest obecny) występują:
- uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu III większe niż w II
- uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu V1
- obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu V2, które nie przekracza połowy wysokości odcinka ST w odprowadzeniu aVF
- uniesienie odcinka ST o ponad 1 mm w odprowadzeniach prawokomorowych.